EUROAIRPORT COVID SCREENING CENTER |
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| First name (Prénom - Vorname)(*): |
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| Date of birth (Date de naissance - Geburtsdatum)(*): |
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| Phone (Téléphone - Telefon)(*): |
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| Postcode (Code postal - Postfach)(*) : |
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| City (Ville - Stadt)(*) : |
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| Country (Pays - Land)(*) : |
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| Type of test - type de test - Test-Typ (*) |
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Passport Nr - N° Passeport - Ausweisnummer : |
| Numéro de Sécurité Sociale (FR only) |
| Nom du médecin traitant (FR only) |
| Ville du médecin traitant (FR only) |
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| Si vous souhaitez offrir un bon cadeau, vous pouvez préciser le nom du bénéficiaire |
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| Nom et prénom du (ou des) bénéficiaire(s) du bon cadeau : (*) |
Dans la page de confirmation de règlement, vous pourrez :
- soit vous imprimer le bon vous-même si vous souhaitez le remettre en main propre
- soit envoyer le lien par mail au bénéficiaire qui pourra se l'imprimer
Si vous souhaitez laisser un message au bénéficiaire, merci d'utilisez le champ ci-dessous à cet effet. |
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If you wish, you can leave us a message.
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| Je confirme avoir pris connaissance du Règlement de la compétition |
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| Veuillez patienter un instant SVP, enregistrement en cours ... |
| | This informations are requested from you for processing your confirmation. In no event shall not be disclosed to third parties. You have a right to access, modify, rectify and delete data concerning you, in accordance with the law "and Freedoms " of January 6th 1978.
For inquiries, please email contact@linscription.com CNIL : 1652623 |
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| LIBF_MODESELECTIONCRENEAU | |
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| LIBF_EST_AVEC1PARTICIPANT | |
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| LIBF_EST_AVECDATENAISSANCE | |
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| LIBF_EST_AVECSOCIETEOBLIGATOIRE | |
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| LIBF_EST_AVECADRESSEOBLIGATOIRE | |
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