EUROAIRPORT COVID SCREENING CENTER |
| | | |
|
First name (Prénom - Vorname)(*): |
|
Date of birth (Date de naissance - Geburtsdatum)(*): |
|
Phone (Téléphone - Telefon)(*): |
|
Postcode (Code postal - Postfach)(*) : |
|
City (Ville - Stadt)(*) : |
|
Country (Pays - Land)(*) : |
|
Type of test - type de test - Test-Typ (*) |
|
|
Passport Nr - N° Passeport - Ausweisnummer : |
| Numéro de Sécurité Sociale (FR only) |
| Nom du médecin traitant (FR only) |
| Ville du médecin traitant (FR only) |
| |
| Si vous souhaitez offrir un bon cadeau, vous pouvez préciser le nom du bénéficiaire |
| | |
| |
|
|
Nom et prénom du (ou des) bénéficiaire(s) du bon cadeau : (*) |
Dans la page de confirmation de règlement, vous pourrez : - soit vous imprimer le bon vous-même si vous souhaitez le remettre en main propre - soit envoyer le lien par mail au bénéficiaire qui pourra se l'imprimer Si vous souhaitez laisser un message au bénéficiaire, merci d'utilisez le champ ci-dessous à cet effet. |
| |
|
If you wish, you can leave us a message.
|
Je confirme avoir pris connaissance du Règlement de la compétition |
|
Veuillez patienter un instant SVP, enregistrement en cours ... |
| This informations are requested from you for processing your confirmation. In no event shall not be disclosed to third parties. You have a right to access, modify, rectify and delete data concerning you, in accordance with the law "and Freedoms " of January 6th 1978.
For inquiries, please email contact@linscription.com CNIL : 1652623 |
| | | |
|
Please wait a moment please, loading in progress ... |
|
LIBF_MODESELECTIONCRENEAU | |
|
LIBF_EST_AVEC1PARTICIPANT | |
|
LIBF_EST_TYPESELECTIONCRENEAU | |
|
LIBF_EST_AVECDATENAISSANCE | |
|
LIBF_EST_AVECSOCIETEOBLIGATOIRE | |
|
LIBF_EST_AVECADRESSEOBLIGATOIRE | |
|
LIBF_EST_AVECTELOBLIGATOIRE | |
| |
|
|