Identification

VOTRE PARCOURS

2. Identifiez-vous

Désignation

Qté

Remise

Prix TTC

Grand Vin de Château de La Rivière 2013Fronsac Rouge - 75cl - vendu en carton de 6 bouteillesPrix unitaire : 13,60 € - 17 € la bouteille - premier vin

81,60

Code promotionnel :

Recalculer

Montant total HT :

81,60

Montant TVA (0%) :

0,00

Frais de port

30.00

Total TTC :

111,60

€

Acompte 30% :

0,00

VOTRE INSCRIPTION

IDENTIFIEZ-VOUS et CONFIRMEZ

Informations personnelles

Email (*) :

Se souvenir de moi

Je ne viens pas

Mme

Nom (*) :

Prénom (*) :

Date naiss. (*) :

N° tél. port. (*) :

N° licence (*) :

Date de la licence (*) :

Index (*) :

Nom du club :

Société (*) :

SIRET (*) :

Fonction (*) :

Email de votre N+1 (*) :

Effectifs (*) :

Activité (*) :

Secteur (*) :

Adresse (*) :

Code postal (*) :

Ville (*) :

Pays (*) :

Intitulé

Pourquoi un mot de passe ?

Mot de passe (*) :

Confirmation (*) :

Intitulé

Fichier :

Intitulé

Fichier :

Participants

Si vous souhaitez offrir un bon cadeau, vous pouvez préciser le nom du bénéficiaire

Nom et prénom du (ou des) bénéficiaire(s) du bon cadeau : (*)

Dans la page de confirmation de règlement, vous pourrez :
- soit vous imprimer le bon vous-même si vous souhaitez le remettre en main propre
- soit envoyer le lien par mail au bénéficiaire qui pourra se l'imprimer
Si vous souhaitez laisser un message au bénéficiaire, merci d'utilisez le champ ci-dessous à cet effet.

Bon cadeau

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous laisser un message.

(*) Champs obligatoires

Votre choix

Modifiez votre sélection

Je confirme avoir pris connaissance des Conditions générales

Veuillez patienter un instant SVP, enregistrement en cours ...

En confirmant vous acceptez que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées dans le stricte cadre du traitement de votre inscription. En aucun cas elles ne seront communiquées à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant.
Pour toute demande, envoyez un email à contact@linscription.com ou à l'organisateur.

Veuillez patienter un instant SVP, chargement en cours ...