Formulaire d'inscription

Email *

Confirmation Email *

Se souvenir de moi lors de la prochaine inscription

M.

Mme

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

N° téléphone portable *

N° tél *

N° licence *

Date de la licence *

Index *

Votre club *

Société *

SIRET *

Fonction *

Email de votre N+1 *

Nom de votre N+1 *

Effectifs *

Activité *

Secteur *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

Je m'inscris car j'ai une idée, un projet, une entreprise depuis moins d'un an ? *

oui

non

Je m'inscris en tant qu'équipier pour apporter mes compétences à un porteur de projet? *

oui

non

Souhaitez-vous assister à la finale à Montpellier le 17 Octobre? *

oui

non

Souhaitez-vous participer à l'événement à : *

Êtes-vous : *

Pouvez-vous décrire en quelques mots votre projet? (équipier sans projet, notez NA) *

Êtes-vous accompagné dans votre projet? *

Si oui,par qui:BGE, CCI, Chambre d'agriculture, CMA, AETE, Pôle Emploi, couveuse, pépinière, etc...? *

Mot de passe (*)

Confirmation (*)

Pourquoi un mot de passe ?

Intitulé

Fichier

0

Intitulé

Fichier

0

Participants

Si vous souhaitez offrir un bon cadeau, vous pouvez préciser le nom du bénéficiaire

Nom et prénom du (ou des) bénéficiaire(s) du bon cadeau (*)

Dans la page de confirmation de règlement, vous pourrez :
- soit vous imprimer le bon vous-même si vous souhaitez le remettre en main propre
- soit envoyer le lien par mail au bénéficiaire qui pourra se l'imprimer
Si vous souhaitez laisser un message au bénéficiaire, merci d'utilisez le champ ci-dessous à cet effet.

Bon cadeau

Si vous le souhaitez, vous pouvez nous laisser un message, nous poser une question.

* Champs obligatoires

Je confirme avoir pris connaissance du Règlement de la compétition

Veuillez patienter un instant SVP, enregistrement en cours ...

En confirmant vous acceptez que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées dans le stricte cadre du traitement de votre inscription. En aucun cas elles ne seront communiquées à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant.
Pour toute demande, envoyez un email à contact@linscription.com ou à l'organisateur.